العلاج لدوائي للضعف الجنسي


1- مُثبطات الفوسفوديستيراز5 Phosphodiesterase 5 Inhibitors

دور الفوسفوديستيراز Phosphodiesterase ومُثبطات الفوسفوديستيراز Phosphodiesterase Inhibitors في الإنتصاب:

الفوسفوديستيراز هي عائلة من الإنزيمات المُميهة والتي تلعب دوراً في تنظيم الحدثيات الفيزيولوجية بإنهآء نقل الإشارة عبر الفعل المُميه للنيوكليتيد الحلقي Cyclic Neucleotide , منذ إكتشاف أول إنزيم للفوسفوديستيراز عام 1958 تم التعرف الى 11 نوعاً من هذه الإنزيمات بادينوزين مونوفوسفات حلقي مُختلف أو خصائص غوانيدين مونوفوسفات أو توضع نسيجي في أنسجة الثدييات. وظهر الإهتمام في الأدوية التي تستهدف هذه الأنزيمات بعد ظهور مُثبطات الأنزيم الانتقائية وتوضع المُستقبلات في الأنسجة لمُثبطات الأنزيم المُختلفة هي التي تحدد الآثار الجانبية وفعاليتها وهناك 3 نظائر (أنواع) للأنزيم فوسفوديستيراز 5 Phosphodiesterase 5 تم إستخلاصها من أنسجة الجسم الكهفي في القضيب عند البشر.

يتواجد الإنزيم فوسفوديستيراز 5 في الأنسجة الوعائية العضلية الملسآء والرئة والصُفيحات في الدم ومجموعة كبيرة من الأنسجة المُتنوعة ولكنها لا تتواجد في عضلات القلب. النسيج الكهفي البشري يحتوي على فوسفوديستيراز 2و3و4 , في مارس 1998 صُرح بإستخدام سيلدانافيل (الفياغرا) لعلاج الضعف الجنسي ثم تلاه تادالافيل و فاردينافيل وهي جميعها نفس الزمرة الدوائية مُثبطات الفوسفودياستيراز 5 تؤخذ قبل ساعة من الإتصال الجنسي وتعمل بتحسين تأثيرات اوكسيد النتروجين Nitric Oxide الذي يرخي العضلات الملسآء في القضيب خلال التحريض الجنسي وهي لا تحرض الإنتصاب اوتوماتيكيا أو آلياً أغلب الرجال المُصابين بضعف جنسي يستجيبون لهذه الأدوية ولهذا السبب تعتبر الخط العلاجي الأول.
لا تستخدم هذه الأدوية أكثر من مرة يومياً والأشخاص الذين يأخذون أدوية تحوي النترات في تركيبها مثل النتروغليسيرين Nitroglycerin من أجل أمراض القلب يجب أن لا يستعملوا هذه الأدوية لأن المُشاركة الدوائية تُسبب هبوط ضغط وبعضها يُسبب هبوط مُفاجئ بالضغط عند أخذها مع أدوية حاصرة لمُستقبلات ألفا.
هناك 3 أدوية مُرخصة للإستخدام في علاج الضعف الجنسي Sildenafil (Viagra), vardenafil (Levitra), and tadalafil (Cialis). وهي تنتمي لعائلة من الأدوية تدعى مُثبطات الأنزيم الإنتقائية وهي تحصر أنزيم phosphodiesterase-5 (PDE5) وهذا الحصر يساعد على الإبقاء على مستويات غوانوزين مونوفوسفات GMP   وهي مادة كيميائية توجد في القضيب أثنآء التحريض الجنسي وهذه المستويات المُتوازنة تُسبب إرتخآء العضلات الملسآء في القضيب وبالتالي تزيد جريان الدم اليه.

 الإعطاء والتأثيرات:

هذه الأدوية لا تعمل إلا إذا تعرض الرجل للتحريض الجنسي وهي تعمل خلال 30-120 دقيقة بعد تناولها على معدة فارغة سيلدانافيل يجب أخذه على معدة فارغة أما تادالافيل وفيردينافيل فيُمكن أن يؤخذا مع أو بدون طعام ويمكن أن يستمر تأثيرها لساعات وجميعها لا تؤخذ إلا مرة يومياً ونسبة النجاح تتعلق بعدد المحاولات وبالتالي يجب أن لا يتثبط إذا فشل العلاج من المُحاولة الأولى وتقترح إحدى الدراسات إستعماله لمدة 8 أيام وعندها تكون نسبة النجاح 80%.

يُمكن إستخدام هذه الأدوية بالإشتراك مع التستوستيرون (التعويضي).

الأعراض الجانبية الشائعة لهذه الأدوية هي
·توهج الوجه و الاحتقان الأنفي و الدوخة.
·الأعراض الهضمية و
·ألم الظهر والصداع و
·الآثار الجانبية على القلب : هناك تقارير قليلة عن حدوث نوب قلبية مُميتة عند متناولي سيلدانافيل , يُمكن أن تسبب الفياغرا هبوط في الضغط قد يكون خطيراً عندما يؤخذ الدواء مع النترات وقد تسبب الوفاة في بعض الرجال.
·التأثيرات البصرية : في 2005 أضافت وكالة الدواء والغذاء الأمريكية تحذيراًآاخر بالنسبة للفياغرا والسياليس وليفيترا هو إحتمال فقدان رؤيا جزئي وهذه الحالة المُسماة إعتلال عصب بصري بنقص التروية أمامي غير شرياني ( non-artery anterior ischemic optic neuropathy or NAION)   ,وليس مؤكداً أنه بسبب الدواء أو بسبب حالات الأمراض الوعائية المُرافقة للضعف الجنسي وأي شخص يتناول هذه الأدوية وحصل لديه نقص رؤيا يجب إيقاف الدواء ومُراجعة طبيبه.
وأثبتت الدراسات أن استخدام هذه الزمرة الدوائية آمن ومُفيد في حالات الضعف الجنسي الناجم عن الأسباب التالية
1-    الضعف الجنسي الناجم عن مشاكل هرمونية أو نفس المنشأ ونسبة الإستجابة من 80-100%.
2-    أمراض القلب المُستقرة ما عدا المرضى الذين يأخذون النترات لعلاج الألم الصدري أو المشاكل القلبية.
3-    قصور القلب الإحتقاني الخفيف : يُمكن لهذه الفئة أن تتناول السيلدانافيل بشرط عدم تناولهم النترات.
4-    إرتفاع الضغط الدموي المُسيطر عليه.
5-    السكري النوع الأول أو الثاني المضبوط ويُلاحظ أن إستجابة مرضى السكري أقل من غيرهم للسيلدانافيل حوالي 50% نسبة الإستجابة لديهم.
6-    حالات القصور الكلوي المُزمن وحالات غسيل الكلية أو زرع الكلية. 
7-    مرض باركنسون وهناك دراسات أفادت بتحسينه الإكتئآب ووظيفة الدماغ كالإنتباه والذاكرة.
8-    الإكتئآب :يُمكن أن يحسن الضعف الجنسي وخاصة الناجم عن تناول مُضادات الإكتئآب مثل البروزاك

  الحالات التي لا يُمكن (ضواد الإستطباب) فيها إستخدام هذه الزمرة الدوائية:

1.    المرضى الذين يتناولون النترات لأي سبب.
2.    إنخفاض ضغط مُزمن.
3.    سكري غير مُنضبط.
4.    إرتفاع ضغط دم غير مُنضبط.
5.    تناول مُميعات الدم.
6.    إلتهاب الشبكية الصباغي.
7.    المرضى الذين لديهم مرض قلبي شديد كقصور القلب الشديد وخناق الصدر غير المُستقر والجلطات القلبية السابقة وإضطرابات النظم وقد يحتاج مرضى القلب لإجراء إختبار الجهد لمعرفة إمكانية قدرتهم على مُمارسة الجنس, إصابة حديثة بالجلطة الدماغية.
8.     المرضى الذين يتناولون حاصرات ألفا المُستخدمة في علاج إرتفاع الضغط وضخامة البروستات السليمة.
 
Sildenafil (Viagra)*

 أول  دواء من هذه المجموعة هو سيلدانافيل:

وهو يُبدي فعالية حوالي 70% في الرجال الذين يعانون من الضعف الجنسي وهو أكثر إنتقائية في التأثير على فوسفوديستيراز 5 فهو أكثر إنتقائية بعشر مرات على فوسفوديستيراز  5 من فوسفوديستيراز 6 وهذا التثبيط التشاركي لل 6 الموجود في شبكية العين هو الذي يُسبب الأعراض الجانبية المُلاحظة كإضطراب اللون بالجرعات الكبيرة.

 يصل الدواء إلى مستوياته القصوى خلال 30-120 دقيقة بعد تناوله على معدة فارغة أما في حالة تناول الدواء بعد وجبة دسمة يتأخر الإمتصاص وينقص ولا تعطى أكثر من جرعة واحدة يومياً ونصف عمر الدواء حوالي 4 ساعات (نصف عمر الدوآء هي الفترة الزمنية التي ينقص بها مستوى الدوآء في الجسم إلى النصف نتيجة تخلص الجسم منه عن طريق الكبد و الكلى). 
في المرضى الذين لديهم إستئصآل بروستات تكون فعالية الدواء 31% وتكون الفعالية أكبر في المرضى الذين تم المُحافظة على العصب لديهم أثناء العمل الجراحي.
مرضى الضعف الجنسي التالي للإشعاع كانت الفائدة 70% وكذلك فائدته في مرضى السكري مُثبتة وفي أمرض القلب والأوعية ومنهم الذين يتناولون حاصرات بيتا Beta Blockers ومُثبطات أنزيم الانجيوتنسين كونفيرتاز ACE Inhibitors وحاصرات أقنية الكلس Calcium Channel Blockers أو العلاج التشاركي كذلك الأمر مُفيد في مرضى باركنسون. 
سيلدانافيل بشكل عام جيد التحمل وأكثر الآثار الجانبية عابرة ومتوسطة أو خفيفة الشدة وأغلبية الأعراض الجانبية هي:
وعائية في سببها مثل الصداع أو التوهج أو الإحتقان الأنفي مع أعراض هضمية عسرة هضم أو يُمكن أن يزيد من الآثار المُوسعة للأوعية للنترات مُسبباً لهبوط ضغط شديد لذلك فهو مُضاد إستطباب للمرضى الذين يتناولون النترات.
التأثيرات الأخرى على القلب غير معروفة تماماً وأغلب الدراسات لم تجد خطورة زائدة لإستخدامها في مرضى قصور القلب الاحتقاني Congestive Heart failure إن كانوا يتحملون الجهد الجنسي وبالتالي لا يوجد خطورة زائدة في مرضى القلب إن لم يكن يتناولوا النترات.
التأثيرات البصرية : تأثيرات بصرية على شكل تغير رؤيا بالنسبة للون , في 2.5% من المرضى يحدث إضطرابات بصرية مثل الرؤية الزرقاء وتشوش الرؤيا وزيادة اللمعان ونادرا فقد الرؤيا ويعزى السبب لتثبيط نظائر إنزيم فوسفودياستيراز في شبكية العين وهو عابر وغير مهم ويستمر من دقائق لساعات , والرجال الذين يحصل لديهم هذه الأعراض يجب مُراجعة أخصائي العيون للإطمئنان, وخاصة إذا استمرت الأعراض لساعات ,وبالتالي في حال فقد البصر التالي لتناول هذه الأدوية يوقف الدواء ويراجع طبيب العيون.
النوب أو الإختلاجات(تشنجات) :هناك عدة تقارير عن إختلاجات حدثت مع تناوله وغير معروف مدى علاقتها بالسيلدانافيل.
الانتعاظ المؤلم Priapism: وهو حدوث إنتصاب في القضيب يستمر لساعات مُترافق مع ألم ويحدث بنسبة قليلة مع هذه الأدوية وخاصة عند الشباب الذين لا يُعانون من الضعف الجنسي. 
التداخل الدوائي :
·        النترات يسبب الإستخدام المشارك الى هبوط ضغط شديد.
·        بعض المُضادات الحيوية اريتروميسين و
·        بعض الأدوية مثل السيميتيدين الذي يؤخذ للقرحة والحموضة .
نقص فعالية الدواء :

يضطر حوالي 20% من المرضى لزيادة الجرعة و 17% أوقفوا العلاج لنقص فعاليته و من الممكن أن يكون السبب هو أن الضعف الجنسي صار أكثر وخاصة عند مرضى القلب. وفي إحدى الدراسات وجد أن 96% من مُستخدمي السيلدانافيل بقوا راضين عنه ولكن فعاليته أقل في مرضى السكري.

Tadalafil (Cialis)* التادالافيل

تم ترخيصه في أمريكا عام 2003 ويبدأ تأثيره خلال فترة 15-30 دقيقة وهو الوحيد من هذه الزمرة الذي يستمر تأثيره لفترة 36 ساعة , هو مُثبط فوسفوديستيراز 5 إنتقائي شديد وهو سريع الإمتصاص ويصل لقمة تأثيره خلال 2 ساعة ويستمر حوالى 17.5 ساعة ولا يتأثر إمتصاصه بالغذاء وهو يحسن الإنتصاب في 81% من الحالات سوآء نفسي أم عضوي و سوآء شديد أم متوسط أم خفيف. 
 الآثار الجانبية الأكثر شيوعا الصداع وعسرة الهضم لا يوجد تغيرات في البصر بسبب الانتقائية في التأثير على فوسفوديستيراز 5 أكثر من تأثيرها على فوسفوديستيراز 6 ويُمكن أن يؤخذ بغض النظر عن تناول الوجبات.

Vardenafil (Levitra)*

الدراسات المُوسعة أثبتت فعالية الدواء في 85% من المرضى وله فعالية جيدة في مرضى السكري وفي حالات إستئصال البروستات الجذري. 
 

 

 

 

2- مُماثلات الدوبامين:

مثل ابومورفين تحت اللسان( يوبريما-Uprima ) يحرض آلية مركزية مُفعلة للإنتصاب عن طريق الإرتباط بمُستقبلات الدوبامين في النواة جانب البطين في المهاد (في المخ) وهو فعال في المرضى الذين لديهم ضعف جنسي بآليات مُختلفة و هناك جرعات مُختلفة تتراوح بين 2-4 مغ والمرضى الذين تناولوا 4 مغ حصل لديهم استجابة 50 % أما الآثار الجانبية فهي الغثيان والاقياء والصداع والدوخة وهناك شكل منه يؤخذ تحت اللسان يسمح بالإمتصاص السريع وسرعة بدء التأثير حيث يبدأ تأثيره بعد 16-23 دقيقة يحصل إنتصاب بعد التحريض الجنسي.
 

 

 

 

 

3- مُعاكسات مُستقبلات ألفا الأدرنرجية: 

إن الفعالية الودية هي الآلية الرئيسية لتقبض العضلات الملسآء في الجسم الكهفي ومُعاكسة التأثير المُضاد للإنتصاب بمُعاكسات مُستقبلات ألفا الأدرنرجية هو علاج مُحتمل للضعف الجنسي وهناك دوائين من هذا الصنف اليوهيمبين والفينتولامين. 
اليوهيمبين يوهيمبين : مُستخلص طبيعي يُستخرج من لحآء شجرة اليوهيمب في إفريقيا استخدمه لعصور عديدة أطبآء الأعشاب في غرب أفريقيا يستخدمونه لإستعادة الفعالية الجنسية و أظهرت الدراسات أن اليوهيمبين يُمكن أن يكون مفيداً في 30-40% من الرجال الذين لديهم ضعف إنتصاب سواء كان بسبب نفسي أو فيزيولوجي, وهو متوفر بشكل حبوب (EREX,YOCON,YOHIMEX)  ويجب أن يُستخدم تحت إشراف طبي. وتتضمن الآثار الجانبية إرتفاع ضغط الدم والخفقان وتسرع القلب والصداع والغثيان والصداع والعصبية والدوخة والتوهج و الرجفان و التعرق ويجب تجنب هذا العلاج في مرضى إرتفاع الضغط والسكري و أمراض القلب والكبد والكلية.   
 
ولكن استخدامه ما يزال مثار جدل بين الاطباء حالياً لأن الدواء لم يُدرس بشكل كاف.

أما الفينتولامين فهو مُعاكس لمُستقبلات ألفا 1 وألفا2 ولكن تم إيقاف الدواء بسبب آثاره الجانبية.

دكتور محسن جنيدي-ماجيستير باطنية-حمص-سوريا