التصلب المتعدد Multiple sclerosis
التصلب المُتعدد Multiple Sclerosis (MS) مرض شائع عالمياً و لكن إنتشاره يختلف إختلافاً كبيراً من منطقة لِاُخرى , و سببه غير معروف , و هو مرض إلتهابي مُزيل للنُخاعين Inflammatory Demyelinating Disease يُصيب الجهاز العصبي المركزي Central Nervous System ( CNS ) , الذي يتكون من الدماغ Brain و الحبل الشوكي Spinal Cord , الإلتهاب تُسببه كريات دم بيضاء ليمفاوية تُهاجم صفائح المايلين (النُخاعين) و تسبب زواله إستجابة لمُستضدات غير معروفة , و كذلك يوجد خلل في إنتاج النُخاعين (مايلين) Myelin بواسطة الخلايا الدبقية قليلة التغصنات Oligodendrocytes في الجهاز العصبي المركزي .
الصفة المميزة لمرض التصلب المُتعدد هي التكوين المُستديم لِلويحات زوال النُخاعين Plaques of Demyelination في الجهاز العصبي المركزي , و هذه اللويحات التي تُشكل آفة المرض MS Lesions تنتثر في الوقت و المكان و لهذا السبب كانت تسمية المرض القديمة التصلب المُنتثر Disseminated Sclerosis.
مرض التصلب المُتعدد أكثر حدوثاً في الفئة العمرية من 20 إلى 40 سنة , و هو أكثر شيوعاً في النساء.
في المملكة المتحدة (بريطانيا) يوجد 50,000 شخص مُعاق بالمرض.
المرض مُنتشر عالمياً و لكن إنتشاره يختلف من منطقة لِاُخرى و يتناسب طردياً مع بُعد المسافة عن خط الإستواء. فكلما ابتعدنا عن خط الإستواء سواءً شمالاً أو جنوباً يزداد إنتشار و حدوث المرض , مثال ذلك بين خطوط العرض 50 - 65 درجة شمال خط الإستواء يُصيب المرض 60 - 100 شخص من كل 100,000 نسمة , في خطوط العرض أقل من 30 درجة شمال خط الإستواء يُصيب المرض أقل من 10 أشخاص من كل 100,000 نسمة , و في خط الإستواء المرض نادر الحدوث.
خارطة تُبين نسب إحتمال (إنتشار) الإصابة بمرض التصلب المُتعدد في مناطق العالم.
ملاحظة : يجب مراعاة أن هذه الخارطة تقريبية و ليست دقيقة 100%.
سببيات التصلب المُتعدد Aetiology
سبب المرض بالضبط غير معروف و لكن هناك عوامل كما يأتي
- الوقوع العائلي Familial Incidence , الأقارب من الدرجة الأولى لمُصاب بالتصلب المُتعدد لديهم إحتمال أكبر للإصابة بالمرض مُقارنة بعامة الناس و لكن نمط الوراثة غير معروف. نسبة التوافق Concordance لحدوث مرض التصلب المُتعدد في التوائم المُتشابهة هي 31% , و هذا يعني إذا أصاب المرض أحد التوأمين يكون هناك 31% إحتمال إصابة التوأم الآخر و هذا دليل على وجود عوامل وراثية تؤثر على حدوث المرض.
- علاقة حدوث المرض بمُستضدات الكُرية البيضاء البشرية Human Leucocyte Antigen ( HLA ) , هذه المُستضدات موجودة في كريات الدم البيضاء و تُستخدم في الترميز النسيجي Tissue Typing في زراعة الأعضاء لمعرفة التوافق بين المُتبرع و المُستقبل , و كذلك من المُلاحظ أن بعض الأمراض تحدث أكثر في الأشخاص الذين لديهم أنواع مُحددة من هذه المُستضدات و منها مرض التصلب المُتعدد الذي يُصيب الأشخاص البيض في الولايات المتحدة و شمال أوروبا الذين لديهم هذه الأنواع HLA-A3 , HLA-B7 , HLA-D2 , HLA-DR2.
- المُهاجرون من منطقة قريبة من خط الإستواء (ذات نسبة حدوث صغيرة للمرض) إلى منطقة بعيدة عنه (ذات نسبة حدوث للمرض أكبر) يكتسبون نسبة حدوث المرض في المنطقة الجديدة بشرط الهجرة إليها قبل سن العاشرة (و هذا يعني وجود عوامل في البيئة تُساعد على ظهور المرض).
- الخمج (الإلتهابات) Infection , بالرغم من فشل المحاولات لنقل مرض التصلب المتعدد تجريبياً إلا أن مرضى التصلب المُتعدد يُنتجون مستويات عالية من الأضداد في الدم و السائل المُخي الشوكي Cerebrospinal Fluid ( CSF ) ضد فيروسات شائعة و خاصة فيروس الحصبة Measles,و لكن لا توجد رابطة أكيدة بين التصلب المُتعدد و أي إنتان معروف. ("شرح" تُجرى الأبحاث و الدراسات عادة لمعرفة ما إذا كان هناك سبب للمرض يعود للإصابة بالجراثيم أي كان نوعها أو فصيلتها و علاقة إنتشار مرض ما مع خمج ما , و كذلك إذا كان هناك إمكانية نقل المرض (بإستخدام دم المريض أو أنسجة مُصابة) من المُصاب إلى كائن حي , و في حال إمكانية ذلك , دليل على وجود عامل خمجي Infective Factor للمرض.)
- الغذاء Diet , هناك اقتراحات بأن مرض التصلب المُتعدد له علاقة بإستهلاك كميات كبيرة من الشحوم الحيوانية. دراسات في النرويج أظهرت بأن المرض قليل الحدوث في جماعات صيد السمك الساحلية مُقارنة بالجماعات الزراعية. و لكن تقييم دور الغذاء في المرض صعب جداً.
فيديو توضيحي يُبين آلية المرض المُقترحة ألا و هي هجوم الخلايا المناعية في الجهاز العصبي المركزي على طبقة المايلين (النُخاعين) العازلة التي تُغلف العصبونات , و المايلين ضروري لنقل الإشارات الكهربائية في العصبونات , إستجابة لمُستضدات غير معروفة.
M = Macrophage خلية بلعمية و T و B فصيلتان من الخلايا الليمفاوية في الجسم.
مرضيات التصلب المُتعدد Pathology
المرضيات تعني التغيرات التي تطرأ على الأنسجة في الجسم أثناء المرض , و هو علم الأمراض الباثولوجي Pathology.
الآفة الأساسية في التصلب المُتعدد هي لويحات زوال النُخاعين , Plaques of Demyelination و في البداية يكون حجمها
2 - 10 مليميتر mm , و عادة تكون هذه الآفات حول البُطينات في الدماغ Periventricular و هي مولعة بإصابة مناطق مُعينة من الدماغ و الحبل الشوكي و هي :
-
الأعصاب البصرية Optic Nerves .
-
منطقة حول البُطينات في الدماغ Periventricular region.
-
جذع الدماغ Brain Stem و روابطه مع المُخيخ Cerebellar Connections .
-
الحبل الشوكي العُنقي (جزء الحبل الشوكي في الرقبة) Cervical Spinal Cord و يُصيبه في المسالك القشرية الشوكية Corticospinal Tracts و الأعمدة الخلفية Posterior Columns.
إنتكاسات المرض الحادة Acute Relapses سببها التهابات بؤرية مُزيلة للنُخاعين (المايلين), و يسبب أكسيد النتريك Nitric Oxide التي تنتجة الخلايا البلعمية Macrophages (نوع من أنواع كريات الدم البيضاء) , نتيجة الإلتهابات تلف ألياف الأعصاب في الجهاز العصبي المركزي , و عندما تكون الإلتهابات شديدة تُسبب تلف دائم في العصبونات. هدوء المرض Remission يحدث عندما تخف هذه الإلتهابات.
زوال النُخاعين Demyelination في التصلب المُتعدد , أبداً لا يُصيب الأعصاب الطرفية Peripheral Nerves.
الأعراض Clinical Features
لا توجد أعراض أو علامات تشخيصية مُعينة للتصلب المُتعدد , و لكن بالرغم من هذا يُمكن في أغلب الحالات التعرف على المرض سريرياً.
الأنماط السريرية للتصلب المتعدد :
1- التصلب المُتعدد مُتكرر الإنتكاس و الهجوع (الهدوء) Remitting Relapsing MS , و هو الأكثر حدوثاً و يعني بأن المريض يُصاب بنوبة حادة من المرض ثم يخف (هجوع) ثم بعد فترة يُصاب بنوبة حادة اُخرى (إنتكاس) و بعدها يخف (هجوع) , و في كل مرة ينتكس و يهدأ فيها المرض يترك تلف مُستديم في الأعصاب مما يزيد حدة الأعراض و الإعاقة شيئاً فشيئا.
2- التصلب المُتعدد المُترقي الأساسي Primary Progressive MS و يُشكل 20% من الحالات.
3- التصلب المُتعدد مُتكرر الإنتكاس و الهجوع (الهدوء) يمكن أن يتطور إلى النوع المُترقي ليُشكل التصلب المُتعدد المُترقي الثانوي Secondary Progressive MS.
4- أحياناً المرض يسير في مسلك خاطف و سريع في تطوره و تأثيره على الأعصاب خلال بضعة أشهر و يُسمى التصلب المُتعدد الخاطف Fulminant MS. يُصيب أقل من 10% من الحالات.
إعاقة توصيل الأعصاب Nerve Conduction (إنتقال الإشارات العصبية في الأعصاب) مُباشرة نتيجة زوال النُخاعين أو غير مباشرة نتيجة للإلتهابات هي السبب الرئيسي لظهور الخلل السريري في المرض.
مـا هـي الأعــراض و الـعـلامـات الـتي تـظهـر عـلى الـمـريـض؟
أكثر الأعراض و العلامات شيوعاً و حدوثاً و تميزاً في التصلب المُتعدد مُتكرر الإنتكاس و الهدوء هي :
إعتلال العصب البصري العصبي Optic Neuropathy:
- إذا أصابت اللويحة (آفة المرض) رأس العصب البصري يظهر الإعتلال في صورة إلتهاب العصب البصري Optic Neuritis الذي يؤدي إلى إنتفاخ القرص البصري Optic Disc Swelling و يمكنه رؤيته بمنظار العين Ophthalmoscope عند فحص قاع العين Fundoscopy . إلتهاب العصب البصري يؤدي إلى فقدان حدة الإبصار مُبكراً و هذا يُميزه عن الأسباب الأخرى لإلتهاب العصب البصري.
- أما إذا أصابت الآفة العصب البصري بضعة مليميترات خلف العين لا تثسبب إنتفاخ القرص البصري و يُسمى هذا الإلتهاب , إلتهاب العصب البصري خلف المقلة (العين) Retrobulbar Optic Neuritis و هنا لا تظهر علامات في القرص البصري عند فحص قاع العين.
زيادة سوء إعتلال العصب البصري العصبي أثناء الحُمى , الطقس الحار أو بعد ممارسة التمارين الرياضية يُعرف بظاهرة يوثوف Uthoff's Phenomenon و هي عبارة عن بطء (تأخير) في توصيل الأعصاب المركزية عند زياة إرتفاع درجة حرارة الجسم.
- و من الآثار السلبية المُتأخرة للإعتلال , العُتامات (عُتمة) Scotomas و هي عبارة عن بقع سوداء (بؤر عمياء) تظهر في مجال الإبصار , و خلل في إبصار الألوان.
صورتين لمقطع اُفقي للمخ بالرنين المُغناطيسي تُبينان إصابة العصب البصري بآفة MS (السهم الأحمر) و السهم الأصفر يُؤشر على آفة في المخ و النقطتين الصفراء تدلان على مُقلة العين.
زوال النُخاعين في جذع الدماغ Brainstem Demyelination:
- إصابة جذع الدماغ الحادة تُسبب إزدواج الرؤية (شَفَع) Diplopia و دُوار Vertigo و خدران في الوجه أو ضعف و/أو عُسر البلع Dysphagia.